Manfaat Rekam Medis
Untuk dapat
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, banyak syarat yang harus
dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud adalah tersedianya data yang lengkap,
tidak hanya tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawab dokter
tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan non fisik
masing-masing. Kesemua data ini perlu dicatat serta disimpan sebaik-baiknya.
Untuk kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil kembali.
Berkas atau catatan
yang berisikan data yang dimaksud di atas dalam praktek kedokteran dikenal
dengan nama Rekam Medis (Medical Record). Peranan
rekam medis dalam pelayanan dokter keluarga sangat penting karena macam dan
jenis data pada pelayanan dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.
Pelayanan kesehatan
pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas,
rumah sakit umum, dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja.
Oleh karena itu, dibutuhkan sarana komunikasi. Di samping itu mutu pelayanan
kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu. Kegiatan ini membutuhkan
informasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara sistematik menjadi
hasil yang dapat dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang memadai.
Rekam medik (RM)
merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana komunikasi yang
dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan
pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan sebagainya),
untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan
atau tindakan medik.
Rekam medis pasien
adalah cakupan informasi resmi yang mengidentifikasi pasien dan mendokumentasi
hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus, kemajuan dan hasil pengobatan. Rekam
medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat bukti yang sah menurut
hukum.
Guna mengungkapkan
informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka dilakukan suatu studi
eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di beberapa RSU
pemerintah. RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai
berikut:
- karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan sebagainya.
- tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.
- riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.
- catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil
- pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan sebagainya)
- pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya).
- catatan diagnosis.
- catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat.
- nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik).
Rekam Medik (RM)
mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit penderita dan
terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan. Karenanya, RM
dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita, maupun pihak
pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil tindakan medik
atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.
RM menyimpan data
klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan, disamping itu RM
dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain berisi
pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim
kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang
bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan
demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.
1. Batasan Rekam Medis
Beberapa definisi
rekam medis yang ada menurut para ahli adalah :
Menurut Edna K
Huffman:
Rekam Medis adalah
berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
Menurut Permenkes No.
749a/Menkes/Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada
pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Gemala Hatta:
Rekam Medis merupakan
kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para
praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar)
yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan”.
IDI :
Sebagai rekaman dalam
bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Dengan demikian,
menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya kartu pasien saja,
tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien,
termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil berbagai
pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan, salinan, sertifikat
kematian, dan sebagainya.
Akhir-akhir ini,
pengertian RM makin lebih diperluas. RM tidak hanya menunjuk pada berkas yang
berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu proses yang
dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke
kegiatan pencatatan data medis
2. Manfaat
Permenkes no. 749 a
tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu:
- Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
- Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan untuk kepentingan penelitian
- Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
- Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan
dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat
sebagai ALFRED, yaitu:
- Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
- Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
- Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
- Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
- Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
- Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Menurut Depkes RI,
1994, manfaat rekam medis, diantaranya :
- Menjamin kelengkapan administrasi pasien
- Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien
- Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis
- Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan
- Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak
- Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatan
- Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan
- Sebagai sumber data penelitian
3. Kepemilikan Rekam
Medis
Pada saat seorang
pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak
terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas
kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan
merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut
terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi
pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang
memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk
tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga
kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk
menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi
Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik)
adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a
menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan
kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap
institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas
menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi
tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya
tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang
isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang
memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam
Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien
meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan
kesehatan tersebut menolaknya.
4. Penyelenggaraan
Rekam Medis
Dalam audit medis,
umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat
jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik
di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam
medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi
pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya
persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan
dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan
inap, dll.
Dampak dari audit
medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas
pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga
perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para
profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut,
seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan
moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan
Aspek legal terpenting
dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja
terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI
tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah
untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan
medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis
seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan
pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober 1983)
menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat
dibenarkan.
Ketentuan model yang
diajukan oleh The American Medical Record Association menyatakan bahwa
informasi medis dapat dibuka dalam hal :
(a) memperoleh
otorisasi tertulis dari pasien,
(b) sesuai dengan
ketentuan undang-undang,
(c) diberikan kepada
sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien,
(d) untuk evaluasi
perawatan medis,
(e) untuk riset dan
pendidikan sesuai dengan peraturan setempat.
Di pihak lain, audit
medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang,
kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat
menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter, perawat, dan
profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis
bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan
kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang.
Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan
atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak
terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak
mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih ke arah
menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya
benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.
Dengan demikian dalam
melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
- Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.
- Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh fotokopi dan fax.
- Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan penghentian hubungan kerja.
- Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung.
- Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang.
- Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan)
4.1 Penyimpanan Rekam
Medis
Pasal 10 Pennenkes No.
749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan
sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat.
Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan ini termasuk
singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan rekam medis adalah
7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak, penyimpanan
berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun , dan kalau perlu
bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu
sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka
penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas,
yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan
menjadi berkas dalam microfilm.
Khusus untuk
kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical Record
Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut
dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care
Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas
Rekam Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir
berobat. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas
Rekam Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara
terakhimya selesai. “Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat
dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain.
4.2. Komputeriasi
Rekam Medis
Pemanfaatan komputer
sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang
dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan
ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di
bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan
orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab
harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. Untuk itu maka
standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini
berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik.
Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi
hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent,
hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas
(print out).
Konsil Asosiasi Dokter
Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun
1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :
- Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.
- Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.
- Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.
- Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).
- Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.
Rekam medis yang
berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. Orang yang akan
mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau
pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari “sarangnya”,
petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja rekam medis
ini dikopi, diedarkan, dll.
Komputerisasi rekam
medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi
ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik
jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat
dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses
rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya
bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses
seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas “billing” hanya bisa
mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si
dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan
bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah
benar.
Sistem juga harus
dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu
(footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan
data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu
diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk
keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor
rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian”
dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini
kepada pihak-pihak lainnya.
Pengaksesan rekam
medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang
tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis
“read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau
menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi
“perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.
Masalah hukum lainnya
adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai
bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ?
Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum, namun
bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi
paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan berkas elektronik?
Di sisi lain,
komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah jarak
jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang dapat
diberikan lewat email yang diberi “signature”.
4.3. Hak Dan Kewajiban
Pada Rekam Medis
Oleh karena RM
berisikan keterangan tentang pasien, yang didalamnya melibatkan banyak petugas
kesehatan, di samping juga sarana pelayanan tempat diselenggarakannya pelayanan
kesehatan, maka masalah hal dan kewajiban di seputar RM mencakup bidang yang
amat luas dan komplek sekali. Hak dan kewajiban yang dimaksud, jika
disederhanakan adalah sebagai berikut :
Hak dan Kewajiban
Pasien
Hak : Pasien berhak
penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas
kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan
keterangan tersebut.
Kewajiban : Pasien
wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai
latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.
Hak dan Kewajiban
Petugas Kesehatan
Hak : Petugas
kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.
Kewajiban :
1. Petugas kesehatan
wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM
tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya
tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab
terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM tersebut.
Hak dan Kewajiban
Sarana Pelayanan Kesehatan
Hak : Hak dari sarana
pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah memiliki RM yang
dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana pelayanan
kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.
Kewajiban : Sarana
pelayanan kesehatan bertanggung jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik,
termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai tenaga, sarana, prasarana
yang diperlukan
5. Syarat Rekam Medis
Di rumah sakit didapat
2 jenis RM, yaitu :
a. Rekam Medis Pasien
Rawat Jalan
Adapun syarat dari isi
rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
- Identitas pasien
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis/masalah
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
b. Rekam Medis Pasien
Rawat Inap
Adapun syarat dari
rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Pemeriksaan
- Diagnosis/masalah
- Persetujuan tindakan
medis (bila ada)
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
6. Bentuk Rekam medis
Menurut bentuk dari
rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam medis, yaitu :
a. Rekam medis
konvensional : Rekam medis
yang terbuat dan berbentuk lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan
tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini
sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek
dokter.
Keuntungan dari RM
bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa dilakukan oleh
siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus,
mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam
bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan
pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena
terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan karena
bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan akan
berkurang.
b. Rekam medis
elektronik : Rekam medis
yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data – data di komputer yang diisi
dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang
ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang
sudah modern dan canggih.
RM dalam bentuk ini
memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa menampung dalam
jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan
karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama. Di samping itu,
kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak
data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan
tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.
Pada kenyataannya, RM
bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai standar bentuk RM di
dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter.
7. Isi Rekam Medis
Adapun isi dari rekam
medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu :
- Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
- Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Di rumah sakit didapat
2 jenis RM, yaitu :
A. Rekam Medis Pasien
Rawat Jalan
B. Rekam Medis Pasien
Rawat Inap
Untuk pasien rawat
jalan, termasuk pasien gawat darurat, RM mempunyai informasi pasien antara lain
:
- Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
- Riwayat penyakit (anamnesa) tentang
- Keluhan utama
- Riwayat sekarang
- Riwayat penyakit
yang pernah diderita
- Riwayat keluarga
tentang penyakit yang mungkin diturunkan
- Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning MRI, dan lain – lain
- Diagnosa dan atau diagnosa banding.
- Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
Untuk rawat inap,
memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan
tambahan.
- Persetujuan tindakan
medik
- Catatan konsultasi
- Catatan perawat dan
tenaga kesehatan lainnya
- Catatan observasi klinik
dan hasil pengobatan
- Resume akhir dan
evaluasi pengobatan
Keterangan tentang
Data Klinik (Clinical Data)
- Tanggal kedatangan
- Keluhan dari masalah kesehatan yang dihadapi
- Jenis dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan
- Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
- Masalah kesehatan yang ditemukan (diagnosis)
- Rencana pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan
- Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan tersebut.
8. Rekam Medis
Berdasarkan Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record)
RM yang digunakan pada
pelayanan kedokteran keluarga banyak macamnya. Jika RM tersebut sekaligus
dipakai sebagai alat Bantu untuk merumuskan alur oikir dan atau pedoman
dalammelakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani,maka RM ini disebut Rekam
Medis yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record).POMR
ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin
banyak dipergunakan.
Rekam Medik
berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah system
pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk
menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di
pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk :
·
Mencatat riwayat
kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang
ada.
·
Memperoleh keterangan
yang jelas tentang riwayat medis dan permasalhan kesehatan pasien dan
keluarganya dalam waktu yang singkat.
Terdapat 4 Unsur pokok
pada POMR ini, yaitu (Geyman, 1971)
1. Data Dasar
Keluarga (Data Base)
Berupa : data
demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data
berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan
pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.
2. Data Masalah
Kesehatan (Problem List)
Berasal dari hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat
adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan
tulisankan penilaiannya (assessment).
3. Rencana Awal (initial
Plan)
Pada bagian ini
dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan
dilakukan.
4. Catatan
Kemajuan (Progress Note)
Pada bagian ini
dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah
dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:
- Uraian narasi (narrative notes)
- Lembar alur (floe sheets)
- Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)
8.1. Data Masalah
Kesehatan
Masalah kesehatan,
secara umum dibagi menjadi 2, yaitu:
1. Masalah aktif
·
Masalah yang masih
atau sedang berlangsung.
·
Masalah yang masih
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
·
Masalah yang masih
membutuhkan terapi atau tindakan khusus.
·
Masalah yang dapat
mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun masa yang akan datang (faktor
resiko yang akan datang)
2. Masalah inaktif
·
Masalah yang masih
tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal polio 10
tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya
pincang,dsb.
·
Masalah masa lalu yang
mungkin terjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang
sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini
mendderita sering kejang.
·
Masalah yang telah lampau
tetapi ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru dsb.
Sedangkan cara membuat
Daftar Masalah adalah sebagai berikut :
- Setiap masalah yang yang perlu di jadikanmasalah harus dimasukkan ke dalam daftar masalah.
- Setiap masalahdi beri nomor secara berurutan menurut tanggal ditemukannya masalah.
- Setiap masalah ditulis secara jelas dan objektif sesuai fakta yang ada baik anamnesis, pemeriksaan jasmani, maupun pemeriksaan penunjang.
- Bila timbul masalah baru, masalah tersebut harus ditambahkan dalam daftar masalah.
- Tidak boleh menggunakan istilah yang tidak lazim digunakan.
- Bila terdapat 2 masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi penanganannya berbeda masalah ditulis sendiri-sendiri, kecuali bila penanganannya sama ditulis sindroma (1 masalah).
- Sekali satu nomor dipakai untuk sebuah masalah -> nomor tidak boleh digunakan untuk masalah lain walaupun masalah teratas.
- Daftar masalah diletakkan di bagian terdepan dari berkas rekam medik agar masalahnya dapat diketahui secara cepat.
- Dokter harus membuat prioritas penyelesaian masalah.
8.2. Rencana Awal
Rencana awal berisis
rencana pengelolaan, baik rencana awal maupun pengelolaan lanjut (di ruang
perawatan) dengan mengacu kepada daftar masalah. Setiap masalah aktif mempunyai
rencana tersendiri.
Teknis penyusunan
rencana adalah sebagai berikut :
- Rencana hanya untuk masalah aktif
- Rencana ditulis satu persatu sesuai masalah aktif yang ada
- Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk tercapainya tujuan pemecahan masalah
- Rekomendasi dari ahli yang lain dapat dimasukkan dalam rencana
- Rencana pengobatan & tindakan diberi nomor sesuai nomor masalah bukan no.urutan
- Rencana yang perlu segera dilaksanakan -> diberi tanda khusus sehingga mudah dilaksanakan.
Rencana awal mencakup hal-hal
berikut :
- Rencana diagnosis
- Rencana tindakan
- Rencana terapi
- Rencana monitoring dan evaluasi asuhan keperawatan
- Rencana edukasi
Sedangkan Rencana
lanjutan adalah rencana yang dibuat setelah membuat catatan kemajuan. Rencana
lanjutan dapat pula sudah dipikirkan saat menyusun rencana awal.
8.3. Catatan Kemajuan
Catatan perkembangan
adalah tindak lanjut penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap
daftar masalah dan rencana awal.
Fungsi dari catatan
kemajuan adalah :
- Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi, sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan.
- Merupakan penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan
- Merupakan gambaran proses penyakit berdasarkan data yang ada
- Merupakan data penting untuk pihak ketiga
Sedangkan isinya
merupakan informasi tambahan yang diperoleh selama pengelolaan masalah, yaitu :
·
Data subyektif yang
didapat dari anamnesis tambahan
·
maupun data obyektif
yang didapat dari pemeriksaan fisik tambahan ataupun pemeriksaan penunjang.
·
Analisis data
subyektif dan obyektif
·
dan rencana baru
Atau biasa dituliskan
dalam POMR sebagai SOAP, yang uraiannya adalah sebagai berikut :
·
S
= Subjective Information (Keterangan Subyektif) :
Keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit
keluarga (RPK), keadaan sosial ekonomi
·
O
= Objective Information (Keterangan Obyektif)
Temuan pemeriksaan
fisik, data-data pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lain
·
A
= Assessment (Penilaian) :
Status masalah
sekarang/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis, diagnosis banding
(defferential diagnosis), ICD (International Classification of Diseases)
·
P
= Plan (Rencana) :
Penatalaksanaan
medikamentosa dan nonmedikamentosa, rencana pemeriksaan penunjang, target
penatalaksanaan, edukasi pasien.
8.4. Resume Akhir
Dari beberapa kewajiba
dokter atas rekam medis pada pasien rawat inap, ada satu hal yang perlu
diperhatikan khusus, yaitu pembuatan resume akhir atau evaluasi pengobatan.
Resume ini dibuat setelah pasien ini dipulangkan.
Isi resume harus
singkat, menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Isinya antara lain menjelaskan :
- Mengapa pasien masuk rumah sakit (anamnesis)
- Hasil penting pemeriksaan fisik diagnostik, laboratorium, rontgen dan lain-lain.
- Pengobatan dan tindakan operasi yang dilaksanakan
- Keadaan pasien waktu keluar (perlu berobat jalan, mampu untuk bekerja dan lain-lain)
- Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lain, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi dan lain-lain)
Tujuan pembuatan resume
ini adalah :
- Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali.
- Bahan penilaian staf medik rumah sakit.
- Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien. Misalnya dari perusahaan Asuransi (setelah persetujuan Direktur).
- Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan.
Untuk pasien yang
meniggal dibuat Laporan sebab kematian.
8.5. Genogram
Genogram adalah suatu gambar/diagram/ susunan pohon
keluarga dari pasien yang disusun oleh dokter keluarga berdasarkan informasi
dari pasien dan keluarganya, yang di dalamnya tercantum keterangan kesehatan
seluruh anggota keluarganya, sehingga memungkinkan terlacaknya masalah pasien
dan keluarga yang sebenarnya, terutama kesehatan yang erat hubungannya dengan
penyakit herediter dan atau penyakit menular. Adapun tujuan pembuatan genogram
ini ialah :
·
Mendapatkan gambaran
tentang latar belakang keluarga
·
Mengetahui masalah –
masalah kesehatan dalam keluarga yang potensial mempunyai hubungan dengan
masalah kesehatan yang ada pada pasien
Sedangkan waktu
pembuatannya adalah :
·
Pada saat pasien
datang pertama kali
·
Kunjungan berikutnya
·
Pada beberapa kali
kunjungan
Syarat genogram yang
baik yaitu :
·
Tercantum sekurang –
kurangnya 3 generasi, yang lahir terlebih dahulu di sebelah kiri
·
Tercantum nama, umur,
tanda hidup/mati, penyebab kematian, keadaan kesehatan dari seluruh anggota
keluarga dan anggota keluarga yang tinggal satu atap.
·
Tercantum kedaan
hubungan antar personal anggota keluarga yang mungkin harus diperhatikan dokter
·
Tercantum keadaan
sosial anggota keluarga yang mungkin mempengaruhi dan dipengaruhi keadaan kesehatan
keluarga
·
Simbol – simbol yang
digunakan dibuat sederhana dan mudah dilihat
·
Tercantum
keterangan/catatan kaki dari semua simbol dan singkatan yang digunakan
·
Tercantum tanggal
pembuatan dan nama pembuatannya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar