Sejarah
Perkembangan Rekam Medik
Rekam sebagai catatan dan ingatan tentang praktik kedokteran telah
dikenal orang sejak zaman palaelolitikum ± 25.000 Sebelum Masehi (SM) yang
ditemukan di gua batu di Spanyol. Di zaman Babylon, pengobat di Mesir,
Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada
dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat
yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph (tulisan Mesir
kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta di
atas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus
yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19
di Mesir masih tersimpan di New York Academy of Medicine. Sedangkan di University
of Leipzig menyiimpan papyrus Ebers yang ditulis pada ± 1550 SM yang
ditemukan diantara kaki mumi di dekat Thebes pada tahun 1872.
Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “Bapak Ilmu
Kedokteran” memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus
untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang panyakit pasien-pasiennya
secara rinci. Francis Adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis
oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit isteri
Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah
Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan
penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina
(980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan-catatan
jamannya Hipocrates.
Rumah sakit St. Bartholomew London,
Inggris, merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam sejak dibuka pada
tahun 1137. Pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit
tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi
rekam . Pada jaman ini perkembangan ilmu kedokteran semakin pesat seiring
dengan itu diikuti pula pencatatan ke dalam rekam yang digunakan untuk
pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang
mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan tersebut dapat
disamakan dengan rekam .
Selanjutnya, dengan mulai dikenalnya
ilmu statistik pada abad 17-18 peranan data rekam menjadi sangat penting
untuk menghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada
wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun
1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah
Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakwan Grace Whiting Meyers (1859 -1957)
mulai membuatkan katalog catatan-catatan rekam pasien dan mengenalkan
terminologi medik (istilah-istilah kedoteran).
Kebutuhan tentang perlunya rekam medik
di seluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi
pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medik
di setiap negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan
bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrai untuk dinilai.
Pencatatan data ke dalam rekam medik dan pengelolaanya diperlukan ilmu dan
keahlian. Oleh karena itu, para perekam medik mendirikan asosiasi-asosiasi
(perhimpunan) perekam medik disetiap negara di dunia ini. Misalnya, di Amerika
didirikan American Health Information Management Association (AHIMA) dan
perhimpunan di dunia menyatu dalam International Health Record Organization (IFHRO),
sedangkan di Indonesia bernama Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam Medik
dan Informatika Kesehatan Indonesia (PORMIKI).
Keputusan-keputusan pelayanan medik/klinis
dan manajemen pelayanan kesehatan yang didasarkan pada data dan informasi yang
akurat (evidence base) diperoleh karena adanya pencatatan data rekam
medik. Selanjutnya pada tahun 1902 dalam pertemuan Asosiasi Rumah Sakit Amerika
mengemukakan pentingnya kelengkapan pencatatan data perawatan pasien ke dalam
rekam medik sebagai tanggung jawab dokter. Sejalan dengan perkembangan
akreditasi rumah sakit di Amerika, maka standarisasi rekam medik mulai dibuat.
Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary
di Duluth Minnesota berafilisai dengan College of Sta Schotlastica
membuka pendidikan Medical Record Librarians yang pertama. Perkembangan
berikutnya, pendidikan khusus tentang rekam medik diselenggarakan di beberapa
tempat yaitu :
a.
RSU
Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.
b.
RSU Rochester,
New York, dengan instruktur Je Harned Bufkin.
c.
RS St. Mary’s
Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M Patricia, OSB.
d.
RS St. Joseph,
Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.
Kemudian diikuti dengan
pembukaan pendidikan Medical Record Technician pada tahun 1953 di
Amerika oleh America Assosiation of Record Librarians dengan memperoleh grant
dari WK Kellog Foundation.
Dari fakta di atas, menunjukkan bahwa
sejarah perkembangan rekam medik selalu mengiringi perkembangan ilmu
kedokteran. Hal ini menunjukkan pula bahwa kepentingan rekam medik pada
mulanya untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanannya kepada pasien.
Dengan demikian, kegiatan utamanya adalah catat-mencatat dan
mendokumentasikannya. Kemudian sejak zaman Hipocrates pencatatan pelayanan
medik ke dalam rekam medik mulai diwajibkan untuk keperluan studi para muridnya
dalam mempelajari ilmu kedokteran. Cara seperti ini dipertahankan sampai saat
ini sehingga rekam medik menjadi salah satu pilar berkembangnya ilmu
kedokteran. Pada zaman Hipocrates itulah, rekam medik sudah mulai digunakan
sebagai sumber ilmu pengetahuan dan mungkin sudah digunakan untuk penelitian.
Namun bila kedudukan rekam medik bila disandingkan dengan ilmu kedokteran,
rekam medik ditempatkan pada posisi penunjang dalam pelayanan kepada pasien
yaitu urusan catat-mencatat, simpan menyimpan dan pengambilan kembali guna
keperluan dokter dalam palayanan kepada pasien.
Ilmu kedoteran mulai berkembang sejak
zaman Hipocrates, sedangkan rekam baru berkembang sebagai cabang ilmu
pengetahuan tersendiri sejak didirikannya pendidikan rekam medik tahun 1935.
Perkembangan itu tidak terlepas dengan perkembangan Records Management
di Amerika yaitu ilmu dan profesi dalam penyelenggaraan pengelolaan dokumen
pada pemerintahan dan organisasi modern. Sistem penyimpanan, retensi dan
pemusnahan dokumen diatur dengan berbagai peraturan perundangan. Secara ringkas perkembangan tersebut
berikut ini :
a. Tahun 1934, disusun Undang-Undang
(UU) Kearsipan Nasional United State, yang mengatur tata kearsipan
dokumen-dokumen penting di pemerintahan dan penyelenggaraan urusan pemerintahan
oleh pemerintah dan swasta.
b. Tahun 1943, disusun UU tentang
pemusnahan dokumen, dengan semakin banyaknya dokumen yang disimpan, selanjutnya
diijinkan menggunakan rencana pemusnahan dokumen yang dikembangkan oleh
Kearsipan Nasional.
c. Tahun 1948, Komisi Hoover pertama
kali membentuk task force untuk belajar tentang persoalan-persoalan
managemen dokumen (records management) di pemerintah federal.
d. Tahun 1950, UU tentang dokumen
federal dibuat untuk mengatur manajemen dokumen yang dikepalai oleh perwakilan
federal untuk penyusunan dan pengelolaan program manajemen dokumen secara
efektif.
e. Tahun 1952, sembilan pusat dokumen
federal melaporkan bahwa 95 % dari dokumen-dokumen mereka telah tersusun
daftar-daftar dokumen non aktif yang tetap menjadi hak milik organisasi
federal.
f.
Tahun 1954, Komisi
Hoover untuk kedua kalinya menysusun task force untuk pengelolaan kertas
kerja.
g.
Tahun 1955,
diterbitkan Buku Panduan yang pertama tentang syarat-syarat penyimpanan
dokumen.
Masih dalam perkembangan Records
Management, seiring dengan perkembangan rekam medik, ada tiga peristiwa
penting yang mempengarhui perkembangan rekam medik yaitu :
a.
Pada tahun
1930, George Mc Carthy, seorang juru tulis sebuah bank di New York,
memperkenalkan ide tentang pengecekan foto langganan sebelum dikembalikan
kepada pelanggan dengan menggunakan micrografis. Ide ini kemudian
dikembangkan oleh Eastman Kodak yang kita kenal sekarang yatiu microfilm.
Teknologi ini
digunakan pula dalam rekam medik untuk menyimpan dokumen/formulir yang harus
disimpan secara abadi.
b.
Dr. Nathaniel
S. Rosenau seorang sekretaris pada sebuah organisasi sosial di Buffalo, New
York, orang pertama yang memperkenalkan kartu-kartu index untuk
memudahkan pengelolaan dokumen.
c.
Vannervar Bush,
pertama kali mengusulkan menggunakan komputer digital untuk sistem informasi
pada tahun 1945 di Amerika Serikat. Pada tahun 1960, dilakukan penyempurnaan
dalam komputerisasi sebagai metode pengontrolan dokumen dan pemakaian micrografis.
Makalah Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis Internasional dan
NasionalSerta Fungsi dari Rekam Medis
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Pada awalnya disadari oleh
para ilmuwan di bidang kesehatan bahwa RM telah dilaksanakan sejak lama. Dalam
sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran.
Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu di spanyol, di dapat
peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek pengobatan, antara
lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur 25.000 tahun (pada
zaman paleoliticum).Karna itu dalam makalah ini akang dijabarkan sejarah dan
perkembangan rekam medis.
1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah :
1 Tokoh-tokoh yang berperan dalam Perkembangan Rekam medis
internasional maupun nasional.
2. Perkembangan Rekam Medis dari berbagai aspek :
- Organisasi
- Pendidikan
- Standarisasi RS
3. Fungsi dari
Rekam Medis
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Tokoh-Tokoh yang Berperan Dalam Perkembangan Rekam Medis
Perkembangan rekam medis tak pernah lepas dari perkembangan
ilmu kedokteran,karena itu tokoh yang mengembangkan ilmu kedokteran tentu saja
otomatis mengembangkan Rekam Medis berikut tokoh-tokohnya :
1. Dewa Thoth
:
Dewa Thoth ( Zaman Mesir Kuno ) seorang ahli pengobatan, yang sampai
dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan. ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam
buku diantaranya mengenai masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit,
alat-alat pengobatan dan kebidanan.2.Imhotep ( Zaman
Mesir Kuno )
Hidup di zaman
piramid antara 3000 – 2500 SM, menjabat sebagai Kepala Arsitek Negeri dan
Penasehat Medis Raja Fir'aun. ia adalah seorang dokter yang mendapat kehormatan
sebagai medical demiggod. ia membuat papyrus yaitu dokumen imlu kedokteran kuno
yang berisi 43 kasus pembedahan.Ebers Papyrus,Papyrus ini oleh Universitas
Leipzing (Polandia) berisi observasi yang cermat mengenai penyakit dan
pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
3. Aeculapius
( Zaman Yunani Kuno )
Di kenal sebagai dewa kedokteran,dialah
yang membuat symbol kedoteran yang di pakai sampai saat ini,yaitu : tongkat
yang dililit ular:
4. Hippocrates
( Zaman Yunani Kuno )
sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah
yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern,
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan penelitian
observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap relevan. Hasil
penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih dapat dibaca
oleh para dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan
medis kepada murid-muridnya.
5. Galen
dan St. Jerome( Romawi Kuno )
Mereka adalah tokoh yang berperan dalam memperkenalkan
pertama kali istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di
Roma italia pada tahun 390 M.
6. Aetius,
Alexander, Oribasius & Faul.
Mereka hidup di zaman Bizantyum banyak melakukan penelitian
di bidang kesehatan,membuat buku dan pencatatan serta pengobatan kepada masyarakat,mereka
sering di sebut rahib ( dokter kuno ).
7. Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes
Hidup di zaman Nabi Muhammad saw ( dinasti Islam) merupakan
tokoh yang berperan dalam penulisan catatan klinik yang lebih baik maupun
buku-buku kedokteran seperti "Treatise on Smallpox and Measles".
Selain Tokoh-tokoh diatas terdapat juga Rumah-Rumah Sakit yang sangat berperan
dalam Perkembangan Rekam Medis seperti :
1. Rumah
Sakit St. Barthelomew di London
Berdiri pada jaman
Renaissance RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/ instruksi medis yang
harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada
pasiennya. RS ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran.
2. Benyamin
Franklin pada tahun 1752
Mendirikan Rumah
Sakit Penansylavania di Philadelphia, Kemudian tahun 1771 rumah sakit New York
didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun 1793 yaitu
registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi
penyertanya baru dilakukan.
3. Massacussect
di Boston tahun 1801.
RS ini memiliki
rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa
setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Indeks Utama Penyakit (KIUP).
4. American
Hospital Association (AHA)
Perkembangan rekam
medis pada abad 20 semakin berkembang pesat khusunya di dunia barat karna AHA (American Hospital Association) untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Hingga tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson
mengemukakan pidato ilmiahnya tentang "A clinical chart for the record of
patient in small hospital" atau inti pidatonya yaitu tentang pentingnya
nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah
sakit. Perkembangan berikutnya yaitu sebagai berikut;
a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis
b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis
berkebangsaan Amerika Ny. Huffman.
Itulah
tokoh-tokoh yang berperan dalam perkembangan Rekam Medis khususnya di bidang
internasional tapi bagaimana dengan di Indonesi khusunya ?
2.2 Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional
Di Indonesia
sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya resep-resep jamu
warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan
pada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan zamannya.
Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun
perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak
diterbitkannya
1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah
sakit diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital
statistic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit. " Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan)
yang baik, maka setiap RS diwajibkan : mempunyai dan merawat statistik yang up
to date, membina medical record berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan ".
3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang
SOTK RSU. " Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengatur
Pelaksanaan Kegiatan Pencatatan Medik ".
4. UU No. 23 tahun 1992 twntang kesehatan.
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
6. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical
Record).
2.3. Perkembangan
Rekam Medis dipandang dari Stndarisasi RS,Organisasi dan Pendidikan
1. Abad XX
Pada abad RM mendapat perhatian serius dari AHA dan AMA.Tahun
1902 AHA untuk pertama kalinya mendiskusikan RM dala suatu sidangnya.Tahun 1905
para dokter mulai memberikan beberapa pemikiran yang berharga demi perbaikan
RM.DR.George Wilson Dari Portland,Oregon membaca tulisannya "a clinical
chartfor the records of patiens in a small hospital" pada rapat ke 56 AMA.yang di terbitkan pada tanggal 23 sepetember
1905.
2. Perkembangan RM dari sudut Standarisasi RS
Tahun 1913 dr.Frangklin H.Martin American College of
surgeon" mempunyai tujuan meningkatkan standarisasi pembedahan.tahun 1919
dibuat standarisasi yang diterbitkan dalam majalah Hospital Management.Dalam
program standarisasi RS dikembangkan metode pencatatan :
·
Efesiensi asuhan medis yang diberika kepada pasien pada saat
itu dan yang akang datang.
·
Kepentingan hukum baik bagi pasien,rumah sakit,maupun dokter.
·
Penelitian ilmu kedokteran.
Dengan mensyaratkan : "minimun RM berisi catatan
kasus yang lengkap & akurat dan harus dibua untuk seluruh pasien serta
secara mudah dapat diperoleh dirumah sakit."
3. Perkembangan RM dari sudut Organisasi
Konperensi standarisasi bedah tersebut sukses besar dalam
meningkatkan kulaitas RM.Dr Macholm T.MacEachern mengundang khusus para pelaksana
RM dari Amerika dan canada di boston pada saat kongres America Collage of
surgeon.Ini merupakan pertama kalinya terjadi pertemuan untuk menunjuk
pemelihan pemimpin dan yang dipilh adalah Mrs.Grace Whiting Myers dari
Massachusetts General Hospital.sebagai presiden "THE ASSOCIATION OF RECORD
LIBRARIANS OF NORTH AMERICA.Konres di tutup tanggal 11 oktober
1928. Mathew W.foley : editor dari Hospital Management mengatakan : "
If you don't organize now,perhaps you never will"
4. Perkembangan
RM dari sudut Pendidikan
Pada awal berdirinya AMRA tahun 1928.para anggotanya berusaha
dan mengahsilkan perubahan di depatement RM-nya.Dibawah pimpinan J.E Harned
Bufkin dibuat kurikulum yang dipakai rumah sakit.
Pada tahun 1935 program pendidikan terbentuk di4 RS gelar I (
Baccalaureate Degree) dikeluarakan oleh RS st Mary di Duluth,Minnesota yang
berafilasi dengan the college of St. Scholastica.
Pada tahun 1942 AMRA caoncil on Medical Education merasa
tujuan utama / pentingnya orang-orang berpendidikan & berpengalaman duduk
dalam dewan ini.dengan ini mempunyai wewenag untuk membuta standarisasi dengan
mengimpeksi program-program pelatihan dan mempublikasikan sekolah-sekolah yang
telah di akui Saat ini di kareditasi oleh :
Commite on Allied Health Education and Accreditatin ( CAHEAE)
of the AMA & AMRA.
RRA ( Registered Record Administration)
ART ( Accredited Record Technicians)
Saat ini RRA diganti dengan RHIA ( Registared Health
Information Admistartor)
ART di ganti dengan AHIT ( Accredited Helath Information
Technicians )
7 syarat Akreditasi :
1. Manajemen
2. Aspek Hukum
Sistem Informasi Kesehatan
Perekam Kesehatan
Retensi & pengambian kembali RK
Sistem Menjaga Mutu
Sistem Kalsifikasi dan Indeksi
2.4 Fungsi Rekam Medis
Fungsi dari RM :
Menyimpan data dan
informasi dari asuhan pasien,dengan syarat :
1. Accessibility –
24 jam
2. Quality –
tergantung dari disain dari sistem dan proses pengumpul data primer
3. Security
4. Flexbility
5. Connectivity
6. Efficiency
1. Accessbility
Penggunaan
RM yang berwenang dapat dengan mudah mengakses informasi dengan mudah dimana
dan kapan saja mereka berada.setiap sistem RM dapat di akses 24 jam
2. Quality
Pengguna
RM percaya akan kualitas informasi yang ada di RM
Model manajemen kualitas
Data :
·
Data application –
cara pul data
·
Data Collection –
siapa pul data
·
Data warehousing –
cara menyimpan data
·
Data analysis –
cara data – informasi
3. Security
Informasi
yang akurat dan mudah diakses perlu di atur autorisasi untuk
mengaksesnya.Melindungi/menjaga sifat kerahasiaan informasi pasien.
Prifacy – hak
individu untuk mengontrol pengeluaran info kesehatannya
Confidentiality –
yang dapat digunakan hanya oleh pihak yang berkepentingan.
Security –
melindungi privacy individu dan kerahasiaan RM.
4. Access
RM disimpan di
tempat yang aman dan tidak semua orang dapat memasuki tempat penyimpanannya.
U.CPR (
computer-based ptient record system ) – mengakses RM perlu password sesuai
kpentingannya.
5. Flexibility
Data RM harus
mengandung semua data yang dibutuhkan oleh banyak pihak yang berkepentingan
·
Secara paperbased
sulit dilakukan.Tapi secara CPR lebih mudah di lakukan
·
Ex. Data disort
berdasarkan masalah/tanggal/pemberi pelayanan
6. Connectivity
Sistem teknologi
komunikasi
·
Mempermudah
menghubungkan beberapa bagian dari data.
·
Mempermudah
penggunaan untuk membaca ,mnegubah,mengisi RM
Untuk paper based :
·
RM mudah dipindah
dari suatu tempat ketempat lain didalam RS
7. Efficiency
- Paper based :
kesulitan pada saat bersamaan diperlukan beberapa pihak
- data yang discan
: tidak dapat digunakan sebagai pembanding
- CPR dapat
digunakan sekaligus oleh banyak pihak
REKAM
MEDIS /MEDICAL RECORD
Dalam pel
ayanan kedokteran di tempat praktek
maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai
berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal
sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical
Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi
pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam tulisan ini akan
dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.
Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam
berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya
yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy :
Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang
keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data
tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis
dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala
data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan
serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen
dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga
tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan
kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang
memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis:
Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung
dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb.
Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian
lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).
Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan
salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data
pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang
diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai
standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen
Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam
suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes
No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut
diatur sebagai berikut:
I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih
original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas
pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim
pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu
hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut
didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya,
dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan
tersebut terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien
tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa
pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang
kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan
untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga
kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas
Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan.
Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan
milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk
tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam
Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam
Medis di institusi tersebut.
Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5
,manfaat yaitu:
- Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan
pasien
- Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan untuk kepentingan penelitian
- Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
- Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa
rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED,
yaitu:
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif
pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di
pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian
biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran
dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan
lainnya.
Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis
pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber
data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan.
Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang
bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak
lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap”
seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan
kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan
mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di
samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya
terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai
dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa
akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal
Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam
Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi
dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan
benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya
malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam
perkara tersebut.
